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高乌甲素硬膜外注射术后镇痛的临床研究
[摘要]：本研究观察了高乌甲素硬膜外腔注射术后镇痛的效能和副作用。患者50例随机分为5组，
A、B、C3组为观察组，分别用高乌甲素4mg、8mg、12mg；D、E两组为对照组，分别用生理盐水6ml和吗啡2mg，于手术结束时将药液注入硬膜外腔。
[结果]：5组镇痛的疗效和维持时间顺序为E组＞C组＞B组＞A组＞D组，其中C组能达到患者有效镇痛的基本要求，其镇痛效能虽不及E组的吗啡，但无吗啡的不良反应。表明应用高乌甲素行术后镇痛是有效和安全的。
[关键词]：高乌甲素 吗啡 硬膜外腔
术后痛病
硬膜外腔注入镇痛药已广泛用于术后镇痛治疗，但迄今对采用何种药物能同时满足安全、高效要求，仍在探索之中。我们采用从中药高乌头中提取的高乌甲素行硬膜外术后镇痛，结果报告如下。
[资料和方法]
[资料]：选同期硬膜外麻醉效果确切的上腹部择期手术患者50例，随机分为5组，各组性别、年龄、病种情况大致相同，见表6.3-1。全部病例的术前病情估计，按美国麻醉医师学会(ASA)规定，均为Ⅰ～Ⅱ级。手术类型：胃、十二指肠溃疡行胃大部切除术，胃癌行根治术，胆囊结石行单纯胆囊切除术，慢性胆囊炎胆石症行总胆管切开取石和胆囊切除术。麻醉前肌肉注射鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg。硬膜外麻醉穿刺点取胸8～9或胸9～10间隙，局麻药用1.6％利多卡因和0.16％～0.2％地卡因混合液(不含肾上腺素)。术中辅用替替啶和(或)氟哌啶注射液。
表6.3-1 50例患者的一般资料
组别 例数 性别（例） 年龄（岁） 病种
男 女 胃、十二指肠溃疡 胃癌 胆囊
结石 胆囊炎
胆石症
A 10 4 6 21-61（44.9） 3 2 3 2
B 10 6 4 21-63（46.0） 2 2 4 2
C 10 5 5 19-62（45.0） 2 3 1 4
D 10 6 4 23-62（43.6） 3 2 3 2
E 10 5 5 25-60（45.2） 2 3 2 3
注：()内为平均年龄。
方法：设A组、B组和C组为观察组，分别用0.2％氢溴酸高乌甲素注射液4mg、8mg和12mg。D组和E组为对照组，各用0.9％生理盐水6ml和1％盐酸吗啡注射液2mg。配方容量不足6ml者，均以0.9％生理盐水补充。全部病例均统一于手术缝皮结束时施行硬膜外镇痛治疗，此时要求与术中辅用麻醉性镇痛药间隔90min以上，并与末次硬膜外注射局部麻醉药相距45-60min以上：采用单盲法将上述配方药液经导管1次注入硬膜外腔。
观察项目：硬膜外腔注药后由专入负责询问患者主观痛觉变化程度，以视觉模拟评分(VAS)，0分为完全无痛，10分为剧痛难忍。同时应用山西生产的A-BPM-Ⅱ型全自动手术监测血压计、美国Ohmeda-3700型血氧饱和度(Sp02)和人工计数呼吸频率(RR)等生理指标变化；严密观察注药后有无发生呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应和其他并发症，连续随访至出院，记录术后镇痛的效果、维持时间、生理指标改变和副作用。
[结果]
1.疼痛的镇痛效果评定标准：
主要是依据对患者术后疼痛程度变化的主观印象和复用其他镇痛药情况，并参照张光波的四级法进行综合评级。优：静卧时无痛、深呼吸、咳嗽或体位变动时轻痛(VAS为0-1分)：良：静卧时轻痛、深呼吸、咳嗽或体位变动时疼痛加重(VAS2-4分)：差：中度疼痛(VAS5-7分)，但可耐受，或仅需配合应用少量非麻醉性镇痛药：无效：剧痛(VAS8-10分)，需加用麻醉性镇痛药止痛。
将镇痛效果等级分组的计数资料用Ridit检验的R值表示(以各组数据的总和为标准组)；镇痛作用的维持时间和MAP、HR、SpO2、RR等生理指标变化的计量资料以均数的标准差(x±S)表示；上述两种资料的组间差异性比较均作t检验的统计学处理。
2.结果：
2.1硬膜外注药后，5组临床镇痛的疗效和维持时间顺序为E组＞C组＞B组＞A组＞D组，见表6.3-2。
表6.3-2 各组硬膜外术后镇痛效能比较
组别 例数 镇痛效果（例） 镇痛维持时间
优 良 差 无效 R值 （min,(X±s))
A 10 0 5 4 1 0.400▲ 242±73△△▲＊
B 10 1 5 3 1 0.462▲ 303±81△△▲＊
C 10 3 4 3 0 0.574△ 642±109△△▲
D 10 0 2 4 4 0.244 134±43
E 10 8 2 0 0 0.820 1054±320
注：与D组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与E组比较，▲P＜0.01；与C组比较，*P＜0.0
2.25组硬膜外镇痛注药后30、60、120min的MAP、HR、SpO2、RR等生理指标值的动态变化与注药当时的相应生理指标值对照比较，均无显著性差异(P＞0.05)。
2.3硬膜外镇痛5组中，除E组发生尿潴留9例和皮肤瘙痒1例外，余4组无1例出现与镇痛治疗组相关的不良反应，随访10～30天均未发现中枢神经系统并发症。
[讨论]
高乌甲素又名拉巴乌头碱(Lappaconitine)，系从毛茛科植物高乌头contiumsinomontanum)中提取的生物碱。文献记载高乌头有祛风、除湿和散瘀消肿等功效，早先用于抗风湿，后经药理试验证实还具有较强的中枢镇痛及局部麻醉和神经阻滞等作用。以往是采取静脉滴注、肌肉注射和口服等途径给药作镇痛治疗，由于镇痛总有效率及显效率不高，难以满足临床镇痛需求而使普遍应用受到限制。本研究将不同剂量的氢溴酸高乌甲素注入硬膜外腔，观察此种新给药途径的临床镇痛效能和副作用，同时与生理盐水及吗啡进行比较并予初步评价。
1.高乌甲素硬膜外镇痛的机理：
推测该药注入硬膜外腔后，一是直接作用于脊神经根，使来自手术区段伤害性刺激的传导受到部分阻滞；或沿根绒毛渗入到蛛网膜下腔，作用于脊髓灰质“吗啡样受体”而启动神经一体液镇痛机制；二是被硬膜外腔静脉丛直接吸收入血液循环，作用于脑疼痛抑制系统，使患者痛阈提高；或经血行作用于手术部位，通过祛风化湿和散瘀消肿，使局部气血瘀滞改善，经脉疏通而发挥镇痛效果。本结果观察组3组镇痛的有效率均达90％以上，优良率50％～70％，其所以比静脉滴注、肌肉注射和口服等给药法疗效有所提高，可能是增加硬膜外镇痛机制作用的结果。
2.高乌甲素硬膜外镇痛的临床剂量与效能：
本研究还发现，其临床镇痛效能的高低，与高乌甲素的剂量密切相关。观察组A、B两组因剂量偏小，药液浓度较低致使镇痛效果和作用维持时间受影响。而C组将剂量加至12mg后，其临床镇痛效果即见增强，镇痛时间也随之显著延长。高乌甲素的这种随剂量增加而提高镇痛临床效果的趋势，提示其硬膜外术后镇痛的临床最合适剂量尚待进一步探讨。
若就观察组3组的不同剂量而言，C组的12mg已能达到患者术后有效镇痛的基本要求，然而C组的镇痛效能，不论是其镇痛强度，还是镇痛的维持时间，都仍不足与吗啡硬膜外术后镇痛法相比，说明高乌甲素目前尚不能完全替代吗啡行硬膜外术后镇痛。
3.高乌甲素硬膜外镇痛的安全性：
吗啡硬膜外镇痛虽疗效确切，但副作用多，并发症发生率高，尤其是延迟性呼吸抑制的危险和成瘾性的潜在，均给患者增加了术后痛苦。与其相反，高乌甲素的毒性试验表明，它对各种组织均无损害，亦无蓄积、成瘾和致畸作用。
本研究观察组3组，对患者术后的呼吸、循环等重要生理功能无影响，亦无1例出现吗啡硬膜外镇痛上述的副作用，己佐证硬膜外术后镇痛使用高乌甲素较吗啡更为安全。为避免吗啡的副作用，临床上可不妨先选用高乌甲素行硬膜外术后镇痛。其剂量暂定为12mg。因此，我们认为应用高乌甲素硬膜外术后镇痛是有效和安全的，高乌甲素可谓是一种值得继续开发和应用于硬膜外术后镇痛的良好中药制剂，但今后还可从增加剂量、复合其他中西药物及改进用药技术等方面继续深入探索，以进一步提高其硬膜外术后镇痛效能。必须指出的是，高乌甲素硬膜外术后镇痛虽安全性大，但仍不能排除和忽视高乌甲素药理作用的个体差异，特别是剂量增加后注意防范毒副作用发生的可能性。
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